破解医防融合难，须全病程捆绑支付，挂钩质量评价
标题
破解医防融合难，
须全病程捆绑支付，挂钩质量评价
原标题
以慢病为切入点打包支付
创新基层医防融合新机制
总编
李玲 方伟岗 赵俊
主编
詹积富 王雪峰 刘丰梅
作者
苗艳青1 吴佩林2
1国家卫生健康委卫生发展研究中心
健康战略与服务体系研究部副部长
1国家卫生健康委县域医共体指导专家组成员
2北京师范大学社会发展与公共政策学院
博士研究生
来源
《医疗蓝皮书：
中国县域医共体发展报告（2023）》
Ⅱ 能力提升篇
出版社
社会科学文献出版社
目录
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关键词
慢性非传染性疾病
打包支付
医防融合
摘要
慢性非传染性疾病（慢性病、慢病）已成为威胁人民健康的我国重大公共卫生问题，高血压和糖尿病既是两种常见慢病，又是主要慢病的危险因素，但当前对其防控效果不甚理想。
本报告基于上述背景，提出基层医防融合是防控慢病的一项重要制度安排，并系统论述了基层开展医防融合的必要性、主要内涵和基层慢病医防融合的三种主要模式。
在梳理和总结国内外开展捆绑支付的实践基础上，建议以重点慢病防治为切入点，统筹基本医保基金和公卫资金，使其在基层医疗卫生机构终端实现融合，形成对医防融合的有效激励，更好地满足城乡居民的医疗卫生服务需求。
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正文
党的二十大报告指出，“推进健康中国建设，……坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力”。以慢病为切入点开展医疗保障基金（以下简称“医保基金”）和基本公共卫生服务补助资金（以下简称“公卫资金”）打包支付，创新基层医防融合新机制，是健康中国建设的有效助力。
一、慢病已经成为我国重大
的公共卫生问题
随着我国社会经济的高速发展，加之人口老龄化，慢性非传染性疾病已成为影响我国经济社会发展的重大公共卫生问题。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，我国居民慢病死亡率为685.0/10万（死亡人数约为957.4万人，占全部死亡人数的88.5%）。其中，心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病导致的死亡人数占全部慢病患者死亡人数的90.0%以上（见图1）。
图1 中国居民慢病死亡主要死因构成
02
高血压、糖尿病是重大慢病
的危险因素
相关研究表明，高血压、血脂异常、糖尿病、代谢综合征、占位性病变、超重与肥胖、吸烟、饮酒、不合理膳食、体力活动不足、家族病史、相关病史等，系心脑血管疾病、癌症、慢性阻塞性肺病等死亡率较高慢病的危险因素（见表1）。
表1 死亡率较高慢病的主要危险因素
在上述主要慢病的危险因素中，高血压和糖尿病（以下简称“两病”）系我国患病率最高、最常见的2种慢病。数据显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为27.5%，糖尿病患病率为11.9%，“两病”患者总数超过3亿人。对此，对慢病，要以癌症、高血压 糖尿病为突破口，加强综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作，推进疾病治疗向健康管理转变。对于“两病”患者的健康管理就在于通过全程的健康管理、监测及合理、有效治疗，降低患者心脑血管疾病等重大疾病的发生率。
02
“两病”患者血压、血糖控制率
仅在35%左右
以血压低于140/90mmHg作为血压得到控制的标准，空腹血糖低于7mmol/L作为血糖得到控制的标准，国家医保局委托中国卫生经济学会于全国十余个省份调查的数据显示，我国城乡居民中高血压患者（6070人）和糖尿病患者（2547人）的血压、血糖控制率分别为38.6%和31.9%（见表2），与《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》报告的我国18岁及以上高血压患者31.5%和糖尿病患者33.1%的治疗控制率较接近。整体而言，当前我国“两病”患者的血压、血糖控制效果仍有较大提升空间。
表2 “两病”患者血压、血糖控制情况
资料来源：苗艳青《高血压、糖尿病患者门诊用药分析报告：基于需方的分析》，国家医保局内部报告，2021。
国外有研究表明，与常规治疗组（单用饮食治疗，出现高血糖症状或空腹血糖>15mmol/L时辅以药物治疗）相比，强化治疗组（使用胰岛素或磺脲类药物控制住空腹血糖<6mmol/L）人均治疗费用增加695英镑，但其糖尿病相关终点危险性降低12%，且并发症治疗费用也相应减少。
此外，来自日本的一项随访研究结果也表明，通过有效控制血糖，患者的糖尿病相关死亡、神经病变和大血管并发症的相对风险分别降低了81%、64%和54%，且整体疾病负担减轻。此外，对于高血压患者而言，虽有研究结果表明对一级高血压患者的药物治疗不具有成本效益，但针对不同患者进行差异化的健康管理，以降低心脑血管疾病的发病率，能够显著提升高血压患者治疗的成本效益。因此，通过提供健康管理服务，提高“两病”患者的血压、血糖控制水平，仍然是应对慢病挑战的重中之重。
基层医疗卫生机构作为我国慢病健康管理的“主战场”，其管理能力的高低直接影响我国未来慢病的防控效果和发展趋势。当前我国基层医疗卫生机构“碎片化”的服务模式已无法满足慢病防控的需求，因此，在基层慢病管理的过程中，亟须转变思路探索适应当前环境的适宜慢病健康管理模式。
二、基层医防融合是防控慢病
的一项重要制度安排
01
开展医防融合的必要性
1.医防融合的提出是一系列制度安排的必然要求
党的十八大以来，以最高领导人为核心的党中央从党和国家事业全局和中华民族长远发展出发，提出了一系列卫生与健康事业改革发展新理念、新思想和新要求。
2016年，最高领导人在全国卫生与健康大会上提出了新时代党的卫生与健康工作方针：以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。这是对我党不同历史阶段卫生工作方针的继承和发展，既贯穿了新理念，又赋予了新内涵。从以治病为中心向以人民健康为中心转变，发挥各部门的主观能动性，将健康理念贯穿公共政策全过程。医防融合是新时期我国医疗卫生体系改革从以治病为中心转向以健康为中心的具体体现。
2.基层天然就是医防融合服务的提供者
当前我国医疗服务提供模式，以医院为主导，侧重疾病治疗、机构自给自足。在该模式下，健康促进和疾病预防对降低疾病负担的作用被忽视，以患者需求为中心通过多机构、多部门协作提供服务的作用也被弱化。
此外，这一模式阻碍了综合、协调和高质量医疗服务的可及性，削弱了卫生体系提供全民的、公平的、高质量的、可负担的卫生服务的能力。而基层医疗卫生机构服务具有多元化的特点，不仅能为居民提供坐诊服务，还能够提供上门服务，与居民联系密切，容易得到居民认可，服务模式灵活高效，且基层医疗卫生机构一般距离居民较近，社区居民大多步行就能到达附近机构就诊，这为老人、妇女、儿童和残疾病人等重点人群的就诊提供了便利，更重要的是基层医疗卫生机构服务价格普遍低于二、三级综合医院，增加了居民到基层就医的吸引力，有助于推动疾病预防关口前移。
3.医防融合是加强新时代基层全科医生队伍的具体表现
医防融合服务主要由全科医生团队（家庭医生团队）、专科医生以及其他人员共同提供。其中，家庭医生团队以家庭医生（临床医生）为团队长，既包括上级医院的专科医生，也包括基层医疗卫生机构中的公共卫生医师、护士，社会工作者，志愿者等。医防融合服务团队的构建遵循以下原则。
一是横向融合，在基层医疗卫生机构内部临床医生、公共卫生医师和护士要组成服务团队，为辖区居民提供临床与公共卫生服务相融合的服务。
二是纵向融合，服务团队应加入上级医院的专科医生，他们一方面指导临床医生提供适宜的重点疾病治疗方案，另一方面与团队负责人一起为重点疾病人群直接提供健康管理服务。
三是理念转变，服务提供要变被动为主动，以维护和促进健康为重点，而非仅关注疾病治疗，医疗信息系统之间互联、互通、共享，而不是孤立、碎片、隔离。
02
医防融合的主要内涵
医防融合是我国卫生健康供给侧改革发展的路径和方向，体现了对现有医疗卫生服务模式、就医理念、就医秩序的深刻调整，是一项根本性、长期性、系统性的制度安排。
医防融合内涵应分为宏观、中观和微观三个层面的“医”与“防”的融合，均以维护人民健康为中心，切实履行基本医疗和公共卫生服务职能，为居民提供优质的健康管理服务为最终目标。
宏观层面：医防融合为管理层级融合，即资金拨付、服务管制以及服务提供的管理机制融合，将基层医疗卫生机构提供的基本公卫服务与基本医疗的筹资及支付方式融合，不再进行割裂式管理，同时对基本公卫服务与医疗的管理及监督考核机制整体统筹，责任细分，实现宏观的管理融合。
中观层面：医防融合为机构间医防融合。一方面使不同类型医疗卫生机构通过资源共享，相互提供医疗与公共卫生服务的优秀资源实现“医”与“防”高效融合；另一方面使同类型、同级别提供相同类型服务的机构间通过信息、资源等互通形成规模效应，在机构间进行“医”与“防”融合，提供同样优质的服务。
微观层面：医防融合为基层医疗卫生机构为患者/居民提供无缝、整合、连续的医疗卫生服务，即在机构内部实现初级卫生保健、全科与专科医疗、康复、护理等的融合以及人员管理、财务管理、绩效管理和信息系统等关键激励约束机制和支持系统的融合，以患者需求为导向提供全流程的健康管理服务。
03
基层慢病医防融合的三种主要模式
基层医疗卫生体系改革是深化医药卫生体制改革的重要抓手。而现行基层医疗卫生服务体系仍存在区域发展不平衡资源配置效率低下、人员数量与质量不高、医疗与公卫服务割裂和信息化建设滞后等突出问题，为有效应对各种突出问题，各地方结合自身实际创新展开了名种医防融合改革探索，下文依次介绍三种较为典型的基层慢病医防融合模式。
1.模式一：以医共体为依托的纵向医防融合
以医共体为依托的纵向医防融合模式展开的背景为基层医疗卫生机构前期面临家医签约两大痛点。
首先全科医生在乡村医生队伍中占比较低，家医团队履约能力不足，无法获取当地居民信任。
其次受指标任务考核影响，假签约、假履约等造假现象仍然存在，导致居民健康档案数据失真。
为解决上述痛点，通过筹资、人员融合及远程信息化助力上下服务的融合。
（1）筹资融合
将城乡居民医保基金和公卫资金打包融合，结余留用，合理超支分担，建立紧密型利益共同体。
医保管理部门：将医保基金按医共体人头总额预付，负责承担辖区居民当年门诊和住院、按规定支出的家医签约服务、县外住院（不含大病保险对象）等规定的报销费用，其结余资金由医共体成员单位合理分配、自主使用。
财政部门：将基本公卫服务经费按医共体人头总额预算，及时足额拨付，对基层医疗卫生机构以购买基本公卫服务的方式进行考核结算，结余经费按规定统筹用于医防融合服务人员绩效奖励。
（2）上下级机构人员流动融合
一方面，根据辖区居民的健康需求和基层医疗卫生机构业务需要，上级医院定期安排医疗与公卫人员到基层医疗卫生机构提供服务，包括坐诊、巡诊、开展常规手术等。
另一方面，建立基层医务人员到上级医院进修学习的长效机制，推动上下级医疗卫生机构的医务人员双向流动。同时优化家医签约服务，家医团队不是仅由当地基层医疗卫生机构医务人员组成，而是联合上下级医疗机构中的多名医务人员，形成更具专业化的家医团队，使签约居民在家门口就能享受到更优质的家医签约服务。
（3）远程医疗与基层服务融合
为补齐基层医疗卫生机构医疗服务短板，利用信息化手段，由上级医院牵头搭建远程诊疗平台，其中包括远程会诊、远程影像、远程心电中心等。
同时，建立转诊平台并开通双向转诊绿色通道，制定分级诊疗病种、常见病出入院标准和双向转诊标准并严格执行，加强转诊质量管理，由专人跟踪对接确保信息畅通，推动形成“大病治疗在医院，小病康复在基层”的有序格局。
此外，基层医疗卫生机构药物由医共体牵头单位统一配备，包括统一网上采购、统一集中配送、统一药款支付，保证基层医疗卫生机构药品配备满足需要，保障群众用药需求，并加强临床药事管理，定期开展处方点评，保证基层用药安全性与合理性。
（4）落实到人的激励措施
上级医院按照“两卡制”管理办法计算基层医务人员的服务数量并考核服务质量，将按人头预付的医保基金前置为疾病预防经费，嵌入家医签约服务，保障履约服务经费。
即在家医签约中，签约费随签约包中服务内容的增多而适当提升，再从医保基金中按比例配套防病经费。防病经费在扣除居民健康体检等服务成本后，履行签约服务和健康宣传的家医团队成员（包括上级医院的医务人员）将按比例获得绩效奖励。为避免出现家医因为要拿履约经费而不让病人住院的道德风险，出台在转诊之后家医团队中基层医务人员仍然能得到部分防病经费的规定。
（5）一体化信息系统融合
在上级医院建立的相关远程诊疗平台的基础上，建立城乡一体的信息化系统，系统内居民的健康信息在基层医疗卫生机构内部、不同层级医疗卫生机构之间实现互联互通，具体包括居民的电子健康档案、电子病历和检查检验信息等。此外，引入智能穿戴设备等科技产品，确保居民健康体检和健康档案的时效性、动态性和真实性。
2.模式二：优化机构内部服务流程的医防融合——IMSPP融合
针对当前基层医疗卫生机构内部基本医疗与基本公卫两个系统相互独立、服务割裂，造成医疗和公卫服务资源浪费等问题，IMSPP融合主要探索在基层医疗卫生机构内部如何通过优化服务流程，让患者真正体验到以人为中心的服务理念。
（1）内部信息系统融合
（information integration）
强化医院HIS系统和公卫系统建设，实现医疗与公卫业务协同、信息共享。临床医生可调阅居民建康档案信息，公卫医生可查询居民就医信息，实现临床服务与公卫服务的协同和信息的共享。如门诊医生能够直接查询该患者是否建立健康档案、“两病”等慢病专项档案，也可直接完成健康档案等信息的录入，在诊间实现健康档案查询、健康管理和健康教育，推动形成“疾病预防+精准治疗+健康促进”三位一体的医防融合服务模式。
（2）管理融合
（management integration）
统筹医疗与公卫管理，保证医疗与公卫服务提供的连续性。同时将服务性岗位人员全部融入家医团队，形成全科医生、公卫人员、护士等组成的服务团队，自管理层面促进公共卫与临床医疗队伍融合，在服务中强化健康管理。
（3）全员参与，职能交叉
（staff integration）
为保证队伍融合能够顺利，首先从制度层面进行规范，即根据基层医疗卫生机构具体情况制定详细的规章制度，如制定家医签约服务实施方案、工作制度、培训制度、考核制度、团队内部职责分工和管理制度等，对内部员工的工作行为进行明确界定。在全员参与的基础上，将职工划分为多个大团队，每个团队设置一名队长，管理若干个家医小组，而每个小组又由一名家医和若干医生助手作为固定成员组成，药剂师、精神科医师等科室成员等在小组间进行流动，在家医小组需要时参与。
（4）服务流程一体化
（procedure integration）
基层医疗卫生机构内部构建集预防、医疗、慢病管理、康复于一体的服务链条。家医团队主要以慢病管理作为融合切入口，管理辖区内划片人群，将家医签约、慢病管理、老年人管理等融入全科医生日常工作，合理划分服务人群。提供服务时，融公卫服务于医疗服务之中，提升医疗卫生综合服务能力。
诊前确定就诊患者是否建档、是否签约、是否重点管理人群等基本情况，若无相关记录则及时进行完善，该项工作主要由家医助手完成。
诊间等候时，由家医助手根据健康档案问询身体状况、用药情况，并通过电视、宣传单等多种渠道进行基本公卫服务宣传，完成诊前工作。医生则根据家医助手提供的健康档案为患者提共具有针对性的治疗方案，或根据患者病情需求开具健康处方，强化患者的建康管理意识。
最后由家医助手或药剂师等完成用药交代。针对长期进行慢病管理的患者，由家医团队为患者提供持续的管理和服务，对不同病症的慢病患者分类标记，并根据患者依从性进行分类诊疗，根据不同患者需求提供针对性的服务包，最终形成具有机构特色的服务模式。
（5）考核与绩效分配融合
（performance integration）
在医疗机构总体绩效考核分配方案中纳入提供公卫服务人员的绩效，将家医服务效果同考核和绩效分配挂钩，并根据机构的实际情况合理分配医疗与公卫的权重。同时，在多劳多得、优绩优酬的分配原则下，实行逐级考核，即机构对科室（团队）考核、科室（团队）对小组考核、小组对成员考核，并依据不同岗位设置专门的考核细则。
其中由团队开发的个性化有偿服务包收入，按规定分配一定比例作为家医团队的额外绩效，不纳入家医团队绩效总额，在团队内部自由分配。
3.模式三：全专并重的内部医防融合
全专并重的内部医防融合模式下，基层医疗卫生机构原有的硬件设施、专业技术能力以及服务能力都不足以支撑其成为辖区内居民就诊的首选地，“大病去医院，小病在基层”的工作目标难以实现。
（1）同步提升全科医生全科与专科技术水平
采取“全+专”融合的全科发展模式，着力提升全科医生的专业技术能力，家医团队中的医生，既具备全科资质，又掌握某方面疾病治疗专长。要求机构通过专门培训、重点培养、带教等多种方式提升医生全科能力，大力提升全科医生水平。同时又根据专业培养全科医生治疗某种疾病的专科能力，通过护士、药剂师等的多方配合协作，形成提供医防融合服务的强大队伍。在基层医疗卫生机构临床医生专业技术能力不足时，上级医院的专科医生可加入团队，为患者提供全面的医疗与公卫服务。
（2）优化就诊服务流程
诊前患者可通过网络、电话等方式，与签约家医预约就诊时间。患者就诊流程规范化，全科医生诊室外设医生助理，提供诊前测量血压、血糖，换药，转诊，咨询，建档等服务，并进行适当的健康宣教，如用电子设备播放宣教视频、安排护士或公卫人员等进行现场演讲等。
家医在患者就诊时开展健康知识宣教，并进行并发症筛查，如介绍癌症早期症状，筛查高血压、糖尿病等导致的并发疾病等。诊后为慢病患者提供长期健康服务，针对慢性病患者就诊，在血压乃血糖监测、并发症筛查、诊疗过程、治疗方案方面强化规范管理。
针对治疗效果不明显的患者，落实分级转诊制度。首先由上级医院专科医生联合责任医生共同提供诊疗服务，责任医生进行连续性管理。对行动不便的患者，安排定期巡诊，由责任医生前往定点服务站提供服务，如测血压、血糖等，并加强对患者及其家属的健康宣教。
（3）完善机构间与机构内的信息共享系统
将基层医疗卫生机构内部基本医疗系统与基本公卫系统联通，患者的健康档案等信息在院内实现透明化。同时在基层医疗卫生机构与上级医院间搭建完善的双向转诊通道，选择基层首诊的病人在需要转入上级医院进行治疗时，直接由其责任医生申请，申请通过后该患者可直接前往上级医院进行治疗，无须再挂号，上级医院为患者提供特检预约，患者凭预约号付费即可接受检查。上级医院的医生可凭医保卡调取患者的健康档案和在基层医疗卫生机构的就诊记录。
（4）设置科学专业的绩效考核与分配
以平时工作绩效奖励为主，年终绩效奖励为辅，兼顾岗位风险、工作繁杂性、特殊岗位等。针对医疗和公卫分别设置专业考核标准，科学设置绩效分配权重，引起基层医疗卫生机构工作人员对医疗与公卫的同等重视。公卫考核与医疗考核仍由分管领导牵头组织，同时为提高基层人员的技术水平，将岗位技能竞赛活动常态化，列入当年综合量化激励绩效。
三、以慢病为切入点开展捆绑支付，
探索建立医防融合新机制
捆绑支付通过预先确定的支付金额，对不同医疗卫生服务提供者联合提供的整个疾病周期内所有医疗卫生服务进行一次性支付。捆绑支付以改善患者治疗效果为目标，有利于不同层级医疗机构之间主动开展合作，促进多学科医务人员合作，促进医防融合服务提供。
01
国际上开展捆绑支付的现状
荷兰和美国是国际上较早开展捆绑支付的国家，两国开展捆绑支付的出发点虽有不同，但预期达到的目标是一致的，即促进医防融合。
1.主要模式
（1）荷兰
为有效改善碎片化支付方式带来的慢性病医疗卫生服务连续性差，难以满足患者医疗卫生服务需求等问题，荷兰于2007年对整合型医疗卫生服务体系中慢性病的医保支付实行捆绑支付。荷兰捆绑支付发展主要分为两个阶段。2007～2010年为试点阶段，该阶段捆绑支付仅试点针对10个服务团队2型糖尿病的预防、治疗和康复。
2010年之后为全面推广阶段，此时捆绑支付已于荷兰全国推广，且病种范围进一步扩展至糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和心血管病，支付的服务范围涵盖了“国家服务标准”所要求提供的服务并据此标准实施。
该付费模式下，捆绑服务一般包括全科医生和专业护士的咨询、自我管理和生活方式干预、慢性病服务协同、个性化慢性病服务计划和综合信息通信技术系统等。此外，捆绑支付通过自由谈判和签约来推动竞争与合作。其中，自由谈判包含两种形式。
一是保险公司与服务团队（由全科医生组成）通过谈判，商定慢性病管理计划所包含的服务内容和服务包的价格，保险公司提前支付一笔费用，涵盖固定期限内的全方位慢性病管理费用。
二是服务团队与个体服务提供者谈判，将服务进行转包并支付费用，实现以合理的价格提供高质量整合服务的目标。
（2）美国
美国于1983年实施按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group，DRG）付费，以激励医院缩短住院时间，避免不必要的检查和程序，但该付费模式对医院医疗服务质量的考核和评价力度不够且未考虑患者出院后的康复护理及再入院的情况。为此，美国医疗保险和医疗救助中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）于2011年开始实施捆绑支付服务改善计划。
依据不同的医疗服务类型，美国共探索实施了四种捆绑支付模式。
模式1为对住院服务的捆绑支付，CMS根据美国老年保健医疗制度（Medicare）的收费标准向医师单独支付服务费用。
模式2为对住院及住院后服务（住院后服务指与该次住院相关的再入院、照护服务等）的捆绑支付。
模式3为对出院后急诊住院和护理服务的捆绑支付，出院后护理服务主要由长期护理医院、住院康复机构及家庭保健机构等提供。
此三种模式均为后付制，并已失效。
模式4为CMS对医院的预支付，服务内容包括入院后所接受的所有服务和出院后30天内的再入院服务。该模式为预付制，CMS按照事先制定的捆绑支付定额预付给医院，再由医院向医师和其他服务人员支付费用。此外，为起到激励效果，支付定额中高出实际费用的部分由医疗机构和医务人员共享。
2018年，CMS进一步提出捆绑支付服务改善计划升级版，此时仅保留一种模式，即对从临床治疗开始到治疗结束后90天内的所有服务（包括门诊）进行回顾性捆绑支付，目前已涵盖32个住院病种和4个门诊病种，且CMS的支付金额与质量评价挂钩。
02
我国开展捆绑支付的探索：
以河南某县为例
近年来，我国一些地区已经率先开始了针对“两病”的基本医保基金和基本公卫资金打包进行捆绑支付的探索。河南某县在中国-盖茨项目的支持下，针对城乡居民，开展了基本医保基金与基本公卫资金的捆绑支付测算，主要以6个镇为试点。
1.重点人群信息核对情况
首先是对重点的人群信息进行核对（见图2）。该县6个镇重点管理人群中，高血压患者21479人，糖尿病患者4520人（见表4）。在重点管理的患者中，以中低危患者为主，高危患者比例均未超过15%。
图2 重点疾病打包支付测算的具体步骤
表4 重点人群重点慢病统计
资料来源：河南某县医疗保障局。
2.基本医保数据比对情况结果
6个镇重点管理人群在2017~2019年总住院人数为40040人次，涉及1524个病种，分布在224家医院；病种分拣后，涉及高血压及其相关疾病住院的病种为81个，糖尿病及其相关疾病住院的病种为24个。三年间重点管理人群总体住院比例分别为46.47%、52.11%和55.42%，详见表5。
表5 重点管理人群年度住院人次占比情况
资料来源：河南某县医疗保障局。
3.重点管理人群住院情况分析
（1）高血压及其相关疾病住院治疗情况
住院及救治分布情况。2017~2019年6个镇高血压重点管理人群因高血压及其相关疾病住院人次分别为7385人次、8041人次、8237人次，住院率分别为28.40%、30.93%、31.68%。其中县内医疗机构住院治疗人次占比分别为92.17%、90.45%和90.77%。县外市内医疗机构住院治疗人次占比分别为7.56%、9.08%和8.77%，但县外市内一级及未定级医疗机构住院的人次占比达到县外市内医疗机构的50%左右，这表明该县高血压重点管理人群就医分布存在一定不合理性。
住院费用报销及资金流向情况。2017~2019年各镇高血压重点管理人群因高血压及其相关疾病住院病人总报销金额分别为2398万元、2561万元和2881万元，呈逐年递增状态。其中县内医疗机构住院报销金额占比分别为78.40%、75.74%和77.53%；县外市内医疗机构住院报销金额占比分别为19.77%、22.52%和20.37%；市外医疗机构住院报销费用占总报销费用的2%左右（见图3）。以上数据表明该且高血压重占管理人群因高血压及其相关疾病住院整体医保报销基金流向较为合理。
图3 2017~2019年高血压及其相关疾病
住院整体医保报销基金流向
资料来源：河南某县医疗保障局。
住院医疗费用情况。2017~2019年各镇高血压重点管理人群因高血压及其相关疾病住院总医疗费用分别为2684万元、2998万元和3376万元，住院次均费用分别为3634元、3729元和4099元，其中县内医疗机构次均住院费用分别为3024元、3060元和3439元。
（2）糖尿病及其相关疾病住院治疗情况
住院及救治分布情况。2017~2019年各镇糖尿病重点管理人群中因糖尿病及其相关疾病住院的人数分别为180人次、174人次、232人次，住院率分别为3.98%、3.85%、5.13%。其中县内医疗机构住院治疗人次占比分别为79.44%、72.9%、74.14%；县外市内医疗机构住院治疗人次占比分别为20.56%、24.71%、24.14%；市外医疗机构住院人次仅占总住院病例的1%左右。以上数据表明该县糖尿病重点管理人群住院就医分布较为合理。
住院报销乃基金流向情况。2017~2019年各镇糖尿病重点管理人群因糖尿病及其相关疾病住院病人总报销金额分别为82.87万元、92.73万元、17.52万元。其中县内医疗机构住院报销金额占比分别为67.01%、50.37%和57.00%；具外市内医疗机构住院报销金额占比分别为32.99%、46.21%和40.53%；市外医疗机构住院的报销费用占总报销费用的3%左右（见图4）。以上数据表明，20%多的病人在县外市内医疗机构住院治疗，其医保报销费用达到住院报销总金额的40%左右，还存在一定的合理调整空间。
图4 2017~2019年糖尿病及其相关疾病
住院整体医保销费基金流向
资料来源：河南某县医疗保障局。
住院医疗费用情况。2017~2019年各镇糖尿病重点管理人群中因糖尿病及其相关疾病住院总医疗费用分别为96.69万元、111.83万元和139.36万元，住院次均费用分别为5372元、6427元和6007元，2019年较2018年住院次均费用降低6.53%，这主要得益于县内二级和县外市内三级医疗机构住院次均费用的下降。2017～2019年县内医疗机构次均住院费用分别为4426元、4324元和4516元，2019年较2018年住院次均费用上升了4.44%，二级医疗机构住院的人次比明显增加。
4.随机抽样（10%的重点人群）门诊数据分析
本测算不仅考虑住院人次和费用，还针对重点管理人群的门诊费用进行了测算，考虑到基层医疗卫生机构缺乏关于门诊药品费用的数据，因此对重点管理人群进行10%的抽样调查，调查内容包括样本人群的人口学特征、基本健康状况、重点慢病的治疗方式、购药渠道药品费用以及血压血糖控制情况等。
对高血压患者的治疗情况进行分析发现，绝大名数患者（91.95%）采取了药物治疗，少部分患者（约7%）采用运动、饮食等非药物治疗方式，还有1%左右的患者未治疗。对患者购药的渠道单项分析发现，83.87%的患者在诊所/村卫生室/社区卫生服务站购药，44.70%的患者在乡镇卫生院/社区卫生服务中心购药，11.81%的患者在区县医院购药，38.06%的患者在药店自行购药。对患者年门诊费用的分析发现，高血压患者年门诊费用均值为882元，年门诊医保支付比例均值为43.27%。
对糖尿病患者的治疗情况进行分析发现，绝大多数患者（92.32%）采取了药物治疗，少部分患者（7%）采用运动、饮食等非药物治疗方式，还有1%左右的患者未治疗。对糖尿病患者购买药物的渠道进行分析发现，68.49%的患者在诊所/村卫生室/社区卫生服务站购买药物，56.67%的患者在乡镇卫生院/社区卫生服务中心购买药物，33.48%的患者在药店自行购药。糖尿病患者年门诊费用均值为1278元，门诊费用报销比均值为41.46%。“两病”患者购药渠道分布如图5所示。
图5 “两病”患者购药渠道分布
资料来源：河南某县医疗保障局。
5.重点人群重点疾病捆绑支付总额测算
（1）测算依据
该县文件规定，自2019年11月30日起，参加该县城乡居民基本医疗保险的“两病”患者，门诊政策范围内药品费用报销比为50%，报销封顶线为240元/（人·年）。此外，将部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病（或治疗项目）纳入特殊疾病门诊医疗待遇范围，特殊疾病门诊不设起付标准，政策范围内费用报销比为80%，实行定点治疗、限额管理。
假定该县6个镇高血压患者管理人数、患病严重程度保持稳定。对于门诊报销费用，低、中风险人群按照50%的报销比例分为封顶和不封顶两种情况进行测算，高风险人群（高血压Ⅲ期）按照80%的报销比例且无封顶线进行测算。假设门诊医保支付总额一般增幅为5%，同时考虑各项政策下加强患者管理等因素影响，门诊医保支付总额将额外增加10%，故门诊医保支付总额增幅总计预测为15%。以2019年6个镇患者的门诊平均费用为基准，测算2021年的门诊医保支付总额。
对于住院费用，假设住院补偿比无变化（未来不发生重大变化），按照2017~2019年住院医保报销费用平均增速进行医保支付预算测算。以2019年6个镇患者的住院平均费用为基准，测算2021年的住院医保支付总额。
对于公卫资金，按照70元/（人·年）计算。
（2）高血压患者医保支付预算测算
门诊部分：
考虑封顶线和特殊疾病情况，测得2021年6个镇高血压患者门诊医药支付总额为654.28万元，平均109.05万元；
不考虑封顶线，但考虑特殊疾病情况，测得2021年6个镇高血压患者门诊医药支付总额为1292.27万元，平均每镇215.38万元。
住院部分：测得2021年6个镇高血压患者住院医保支付预算总额为3258.07万元。
（3）糖尿病患者医保支付预算测算
门诊部分：①考虑封顶线，测得2021年6个镇糖尿病患者门诊医药支付总额为108.49万元，平均18.08万元；②不考虑封顶线，测得2021年6个镇糖尿病患者门诊医药支付总额为381.98万元，平均为63.66万元。住院部分：测得2021年6个镇糖尿病患者住院医保支付预算总额为171.94万元。
（4）考虑公卫资金打包测算
按照70元/（人·年）计算，测得2021年6个镇“两病”患者公卫资金总额为181.99万元。
2021年各镇捆绑支付测算结果如表6所示。
表6 2021年各镇捆绑支付费用测算结果
注：A.考虑封顶线；B.不考虑封顶线；C.特殊疾病。
资料来源：河南某县医疗保障局。
6.测算可节约的医保费用
已有研究表明，通过慢病医防融合的健康管理，不必要的住院治疗减少。此外，墨西哥实施的早期糖尿病和高血压筛查及预防项目表明，每投入1美元的预防费用，就能够在20年内节约85~323美元。因此假设通过基本医保基金和基本公卫资金打包支付，可以让基层医疗卫生机构更加积极地提供有效的慢病医防融合谷物，降低重点管理人群的住院率。
基于上述假设，分别按30%、20%和10%的不合理住院比例测算可节约的医保费用，对于高血压患者而言，测得6个镇预期节约的医保总费用分别为1161.30万元、996.24万元和889.28万元；对于糖尿病患者而言，测得6个镇预期可节约的医保总费用分别为31.91万元、25.99万元和22.15万元。
03
创新医防融合的机制设计的建议
主要建议：以重点慢病防治为切入点，统筹基本医保基金和公卫资金，使其在基层医疗卫生机构终端实现融合，形成对医防融合的有效激励，更好地满足城乡居民的医疗卫生服务需求。
1.以降低疾病发生率和资金使用效率为目标
疾病的预防和管理目标是降低疾病发生率，在治疗过程中提供合理适度、质优价廉的医疗服务，基本医保则旨在在基金收支平衡的条件下提供公平适度的保障。在疾病预防和管理、治疗和保障过程中，应以降低疾病发生率为共同目标，通过降低疾病发生率实现各种资金利用率的最大化和医疗资源消耗量的最小化。
2.以基层医疗卫生机构为主要载体
基层医疗卫生机构是提供集疾病预防、管理和治疗于一体的服务机构，在现有政策框架下承担着疾病“防、治、管”的主体责任。以基层医疗卫生机构为主要载体可以更好地实现医防融合。
3.以整合公共卫生服务和医保基金为依托
当前医保面临筹资进入天花板状态、医疗费用下降难、保障水平有限的客观现实，降低疾病发生率、减轻医保基金支出负担是非常有效的解决办法。整合公共卫生服务和医保基金，提高资金使用效率已成为必然的选择。
4.以捆绑支付为主要形式
将公共卫生服务资金和医保基金在基层医疗卫生机构终端进行统筹，以捆绑支付推动医防融合，提高资金使用效率。
5.以重点慢病防治为主要切入点
根据基层医疗卫生机构在疾病预防、疾病管理和治疗方面的服务能力和水平，现阶段其应聚焦对居民健康影响严重、疾病负担较为沉重、可防可控，已被列入国家基本公卫服务和基本医保政策保障的病种，为居民提供“未病先防、既病防变、愈后防复”的健康服务，在各个环节将预防与治疗紧密融合，以更好地满足新时期人民群众对健康服务的需求。
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献礼党代会“追寻理想中国”第二期《推进“健康共同富裕”，破解“健康不平等”》：国务院发展研究中心研究室主任冯文猛（共同富裕解读）、中国劳科院医保研究室主任王宗凡（多层次医疗保障：有序衔接机制）、中国社区卫生协会分会主委杜兆辉（基层医疗卫生服务：公平性）
献礼党代会“追寻理想中国”第三期《科普专家/患者组织建言专病防控政策体系》：国家健康科普专家支修益（癌症）、罕见病患者组织发展网络黄如方（罕见病）、上海老年认知障碍友好社区督导专家费超（认知障碍）
献礼全国两会“追寻理想中国”第四期《机构改革落子“健康中国”：“三医”并立：前瞻与对策》：原国务院医改办监察专员赖诗卿、原省级卫生厅处长孟立联、国际医疗/社保体系专家邵晓军、“一体化监管”专家梁嘉琳
献礼全国两会“追寻理想中国”第五期《国家科技部/知识产权局/大数据局/乡村振兴局改革：对健康科技/数据/资金的影响》：国内最大临床转化机构前领导朱同玉、国家卫健委数据治理专家曹艳林、农工党中央健康扶贫专家周峰、“三流合一”治理专家梁嘉琳
献礼全国两会“追寻理想中国”第六期《老龄事业统筹：从卫健委到民政部的影响》：全国政协常委阮诗玮（养老服务）、养老金融50人论坛成员胡继晔（养老金融）、国家老龄研究基地副院长杨一帆（养老监管）
“追寻理想中国”第七期《2023-2024卫生/医保政策：展望与对策》：王宗凡主任（个人账户改革与门诊统筹解读）、高雪主任（耗材与IVD集采解读）、刘晓云主任（中央医疗卫生体系文件解读）、王仲（中央全科/专科医疗文件解读）、娄宇（医保立法与执法解读）
新“学术战疫”第一期：破解新冠就医用药难：中华医学会全科医学分会主委迟春花（基层医疗卫生体系韧性）、浙江省医药行业协会原会长郭泰鸿（新冠物资应急储备）、南方医科大学卫生管理系主任张屹立（新冠疫情省份“脆弱度”排名）
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健康治理系列谈第九期《创新药放弃医保创新高：标内/标外、院内/院外哪个香？》：国家医保局咨询专家宣建伟（中美对比与价值评估）、上海医保局咨询专家（医保药品落地机制）、准入培训专家徐川
健康治理系列谈第十期《打击欺诈骗保：政策动向与操作规程》：国家医保局基金监管信用评价专家龚忆莼（过度医疗判定）、国家医保局医保法规咨询专家张卿（欺诈骗保判定）、国家有关部委政策宣教专家梁嘉琳（医保飞行检查常见争议与对策）、国家卫健委医疗服务价格项目规范专家张群（医院医保质量管理）
健康治理系列谈第十一期《医保支付方式改革：动向与对策》：国家医保局DRG/DIP政策咨询专家杨燕绥（为健康付费与健康绩效评估），国家医保局信息业务编码标准化专家指导组组长（医药/医疗类编码进展），国家医保局DRG付费技术指导组临床论证组组长郭默宁（DRG临床质量管理），国家有关部委政策宣教专家梁嘉琳（“支付+”创新医保政策，支付方式改革六大动向）
健康治理系列谈第十二期《医学指南/共识：医政管理变局与对策》：原卫生部医政司司长于宗河（专家共识—医学指南—国家诊疗规范：行政监管逻辑）、中国临床实践指南联盟联合发起人、《实用内科学》主编王吉耀（医学指南制定：方法学前置性审查与“推荐意见”合理性评价）
健康治理系列谈第十三期《六部委试点城市医疗集团：动向与对策》：国家卫健委县域医共体咨询专家林枫教授（镇江模式与分级诊疗）、国家医保局DRG/DIP咨询专家何继明教授（支付方式改革与三医联动）、深圳卫健委陈瑶博士（深圳罗湖模式）
健康治理系列谈第十四期《医保个人账户改革/门诊统筹：动向与对策》：国家医保局政策咨询专家王超群、法律咨询专家娄宇、政策宣教专家梁嘉琳，连锁药店专家黄修祥
健康治理系列谈第十五期《药品招采“二次议价”卷土重来：是非与利弊》：国务院医改领导小组咨询专家房志武、医药产业大V涂宏钢（Dr.2）、商业贿赂案件资深律师左玉茹
健康治理系列谈第十六期《北京长峰医院大火：卫生综合监管与防灾须知》：北京城市规划院马良伟老院长、中国建筑设计研究院杨海宇副总建筑师、国家卫健委专家组成员吴健院长、社会办医专家张苏华所长
健康治理系列第十七期《五部委打击骗保，医保/医院/药企应对策略》：国家医保局基金监管“飞行检查”专家任克华、国家医保DRG临床论证专家冷家骅、湖北医保局政策法规咨询专家于长永
健康治理系列谈第十八期《2023医保国谈:前瞻与对策》：知名药物经济学家胡善联、RDPAC高级总监李京帅、“风云药谈”创始人张廷杰
健康治理系列谈第十九期《2023医保飞行检查：重大变化与院企对策》：某省医保系统基金监管专家王昊昀、某省医疗保障局基金监管处二级调研员周鹏翔、国家食品药品监督管理总局南方医药经济研究所原副所长陶剑虹
健康治理系列谈第二十期《医疗/医药反腐整治：医院/药企如何研判/应对？》：公立/民营医疗机构主委级专家宋冬雷、世界50强药企前高管丁利华、原国务院医改领导小组相关课题组负责人梁嘉琳
健康治理系列谈第二十一期《反腐之后，如何倡廉：公立医院薪酬绩效改革论辩》：中央推广的“三明医改”卫健委领导周显葆、国家卫健委直属医院运营管理部部长宿小满、知名医院管理咨询机构创始人秦永方、有关部委医疗反腐课题组长梁嘉琳
健康治理系列谈第二十二期《大型医院巡查方案公布：前瞻、问题与对策》：国家卫健委法律咨询专家、反腐倡廉政策咨询专家，公立医院纪检监察干部，知名医院管理研究所专家
健康治理十日谈第一期《医疗/医药双轨制的秘密》：原国家食药监局药品监管司司长李国庆、江苏卫健委原副主任李少冬、上海卫生健康发展研究中心李芬研究员
健康治理十日谈第二期《机构/散户投资人的政策素养》：科技部、工信部生物医药领域评审专家郑玉芬、医疗健康投资50人论坛（H50）2020年度轮值主席杨瑞荣
健康治理十日谈第三期《公立医院去行政化：改革动向与对策建议》：海南省原卫生厅长白志勤（省级试点）、陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才（基层视角）、香港教育大学教授和经纬（港台启示）
健康治理十日谈第四期《剖析医保报销堵点：国家医保局大排查》：江西医保局待遇保障处原处长蔡海清（医保政策视角）、安徽蚌埠医保中心原主任秦鹏（医保经办视角）、《医院管理能力探讨》作者诸任之（医疗管理视角）
健康治理十日谈第五期：《医保-医院-药企“三角债”上榜：成因与对策》：中国劳科院原副院长谭中和（“医保-药企直接结算”与医保局考核）、中国社会科学院教授姚宇(地方医改真实痛点破解)、西交大一附院医疗管理专家左煌（医院运营管理&合规建设）
茗谈书友会第一期《寻找政策与传播“黄金分割点”》：国家卫健委/国家医保局传播咨询专家梁嘉琳（健康战略传播）、中央网信办咨询专家刘灿国（政策宣传指引）、创新生物制药公关联盟发起人张辉（传播实战经验）
茗谈书友会第二期《中国药品监管史》：北京大学药物政策专家韩晟《中国药品价格监管20年》、政策宣教专家梁嘉琳《市级集采：合理吗？能行吗？管用吗？》、口腔医院院长/国际牙医师学院fellow王聿明《种植牙价格专项治理：医保新政的行业影响与应对》
健康担当与想象力第一期《为乡村医疗卫生能做点什么？》：全科医学主委潘志刚教授（政策解读）、县域健康共同体董寅总院长（区域级一体化管理）、英国伯明翰大学姚弥博士（海外经验）、陕西省汉中市留坝县郭发刚全科医生（基层院长建言）
健康担当与想象力第二期《为医疗/医药反腐能做点什么？》：国家卫健委财务会计咨询专家王洁教授（医院内控体系）、国务院医改秘书长课题组组长梁嘉琳（制度体系与政策工具）、国家医保局基金监管评定优秀医保局王敏科长（医保定点医师/护师/药师/技师管理）、跨国医药企业协会（RDPAC）合规负责人敬礼
健康担当与想象力第三期《中央发布基本养老服务清单：影响与对策》北大应对老龄化国家战略研究中心主任陆杰华、全国养老服务业专家委员会委员张乃子、中国电子工程设计院副所长韩涵
健康担当与想象力第四期:《国家卫健委推一体化诊疗“专病中心”：问题与对策》清华长庚医院副院长魏来、北大肿瘤医院党委副书记薛冬、首都医科大学国家医保研究院专家张立强
健康政策助力专病防治第一期《罕见病公共政策体系》：国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委顾问李定国（罕见病监管史）、国家人社部/中国银保监会咨询专家郑秉文（罕见病创新筹资与支付）、国家药监局咨询专家杨悦（罕见病立法与监管科学）
健康政策助力专病防治第二期《脊髓损伤患者综合保障》（倡议书首发）：国家重点医院康复专家许涛（诊疗认知）、前中国体操冠军桑兰（国际经验）、公益组织创办人潘美好（国内现状）
健康政策助力专病防治第三期《保生育健康：“三医”政策能做什么？》：中国人口学会会长翟振武（人口战略）、英国皇家妇产科学院荣誉院士程利南（妇幼健康）、宁波洪塘社区卫生服务中心王伟院长（“生育友好未来社区”前沿探索）
健康政策助力专病防治第四期《学生心理悲剧多发，构建公平/优质的精神心理服务体系》：同济大学精神卫生中心特聘教授黄智生（互联网与人工智能心理危机干预）、国家卫健委卫生应急处置指导专家程文红（精神心理治疗）、中央文明办等“心理专家讲坛”主讲任苇（重大突发事件心理援助）
梁嘉琳| 审稿
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